ANAMNESIS:
¿hasta qué punto es hoy importante?
Seis médicos mexicanos y
cuatro argentinos exponen sus puntos de vista sobre la importancia de la
historia clínica. Y lo hacen relatando sus experiencias.
A medida que la medicina
tiende a hacerse cada vez más psicosomática, crece la importancia del
interrogatorio en el examen clínico.
Para muchos médicos, el tema
despierta ecos de su época de estudiantes: ¿Qué valor se debe asignar a la anamnesis?
Pero, a poco que reflexionan,
esos mismos profesionales llegan a la conclusión de que su opinión con respecto
a la pregunta ha variado. Porque desde aquel día, más o menos lejano, del
examen de Semiología, mudaron las circunstancias.
Muchos facultativos señalan
dos causas frecuentes al hecho: por un lado, los adelantos de la técnica en
materia de aparatos, métodos de análisis, etc., con lo que supone de enorme
ayuda diagnóstica.
Por otro, el tiempo escaso que
hoy día se le dedica a esa etapa del examen, principalmente en los
consultorios. Añádase a ello la incapacidad del paciente para proporcionar
datos precisos.
Sin embargo, su importancia es
puesta de relieve por todos los profesionales. Y, de acuerdo con las opiniones
oídas, hay que considerar tres factores:
1 — Los elementos informativos
y su importancia para el diagnostico.
2 — La identificación de los
obstáculos que se presentan en el interrogatorio.
3 — Las maneras sencillas de
obtener datos precisos y aumentar la utilidad de la anamnesis.
Entre los comentarios y
declaraciones al respecto hechos por varios profesionales de diferentes países
hispanoamericanos, se destacan los de seis mexicanos y cuatro argentinos.
I — Alto
porcentaje de elementos diagnósticos
Según werner, de la anamnesis depende el 50% de los elementos
diagnósticos. El 25% del examen propiamente dicho y el restante 25% se asientan
en las pruebas complementarias.
Esa teórica importancia se
comprueba en la práctica — como lo demuestran médicos experimentados — y más en
esta época en que la medicina tiende cada día a hacerse psicosomática.
Todos los profesionales
entrevistados se identifican plenamente con la afirmación. Un medico argentino,
especialista en enfermedades respiratorias, ha sido categórico al declarar: —
En todo diagnostico la anamnesis es fundamental. Creo que tiene el 80% en
materia de importancia.
Muchos de los entrevistados —
basándose en experiencias vividas — ilustran sus declaraciones, relatando
casos curiosos y pintorescos;
pero que siempre conservan su actualidad, por los móviles que lo originan.
Documento básico
— Sin duda alguna, la historia
clínica es el documento básico del diagnostico, tanto en la clínica como en los
hospitales. Y considero ese valor para la mayoría de las especialidades —
afirma el Dr. David Contreras Martínez, cardiólogo de la ciudad de México.
Y la respuesta no puede ser
más terminante cuando la misma pregunta le es formulada a la doctora Tuba C. de
Reidel, que hace 15 años se dedica a la clínica de señoras en su consultorio de
Villa del Parque, en Buenos Aires:
— La importancia del interrogatorio
es fundamental en lo que a diagnóstico se refiere — dice. Pero debemos
distinguir entre anamnesis a fondo y la simplemente superficial — añade.
Para todos los entrevistados,
esa etapa inicial de la consulta debe ser minuciosa, detallada. Un interrogatorio
donde no se mire el reloj.
— Creo que no puede
prescindirse del buen interrogatorio para llegar a un diagnóstico acertado,
puesto que una anamnesis hecha con descuido podría ser totalmente inútil —
continua la Dra. Reidel. — Hay detalles que jamás se conocerían sin pasar mucho
tiempo junto al enfermo, interrogándolo.
La médico relata un caso que
viene a completar su afirmación:
— Cierta tarde acudió a mi
consultorio una paciente de mediana edad que había sufrido un espasmo
cerebral. La interrogué
minuciosamente, inquirí acerca de docenas de detalles, escarbé en sus
antecedentes. . . A pesar de todo esto, presentía que no llegaba a lo
importante. . . •
"Un recuerdo casi trivial
hizo la luz en aquel caso — prosigue. La señora vivía con su anciana suegra.
Ésta, cierta vez, en un acceso de demencia senil la había denunciado afirmando
que su nuera quería envenenarla..."
— Mi paciente — afirma la Dra. Reidel —
consideraba el episodio sin importancia. Pero eso fue lo que me permitió
descubrir cual era la verdadera "espina irritativa" en su caso. Hablé
con el esposo, le aconsejé que enviara a su madre a vivir con otras hijas y el
espasmo cerebral no volvió a presentarse.
Según la especialidad
Para el Dr. Contreras, a pesar
del enorme progreso de las investigaciones instrumentales, el diagnóstico se
fundamenta en la historia clínica: "Con las excepciones naturales",
declara.
— En mi especialidad, —
continúa el cardiólogo — los porcentajes proporcionados por werner se aplican totalmente. Aunque
hay casos excepcionales, específicos, en que un solo elemento puede dar el 100%
de la solución. En el futuro y, de acuerdo con el progreso previsible de los
instrumentos, tal vez se altere esa proporción.
La necesidad de una historia
clínica completa es más obvia en algunas especialidades. "Como en la mía —
comenta el Dr. José Luis Cortés, alergista, que también ejerce en la capital
azteca — donde se enfocan tanto los aspectos psíquicos como los somáticos. Es
lo fundamental".
La anamnesis es valiosísima como
elemento diagnostico; pero ese valor depende mucho de la capacidad profesional
y de la experiencia del que interroga, según el Dr. Bernardo Steinvurzel, que
ejerce la misma especialidad en Buenos Aires.
— Es posible que el
interrogatorio sea mucho más útil al medico de clínica general que al cirujano
— dice — pero lo fundamental es que la anamnesis arroja resultados tanto más
importantes cuanto mayor es la experiencia del profesional que la realiza.
En su opinión, la anamnesis se
parece mucho al interrogatorio policial; "por eso prefiero dejar hablar a
mis pacientes y les hago el menor número de preguntas posibles", agrega el
Dr. Steinvurzel.
El tiempo que se le dedica
En algunos casos, el interrogatorio
es largo, debido muchas veces a la incapacidad del paciente para responder. Por
el contrario, cuando el enfermo es más culto la historia clínica no lleva más
que algunos minutos.
afirma el Dr. Diego Moreno Gilbon, oftalmólogo de la ciudad de México. — Hay
pacientes con suficiente inteligencia y cultura para definir claramente su mal.
Si esto no ocurre, el médico tiene que complementar el interrogatorio con una
exploración más demorada.
En alergiología los
interrogatorios son con frecuencia bastante demorados. Así lo confirma el Dr.
Cortés cuando dice:
— Muchas veces la historia
clínica me toma un mínimo de una hora, aunque ese limite lo supero con base en
la experiencia.
Siendo tantos y tan diferentes
los alergenos, el medico es obligado a tomar en cuenta una serie de pormenores,
según el Dr. Cortes.
"El alergeno en forma de polvo, por
ejemplo, es muy diferente en muchas regiones de México — dice. El del Distrito
Federal difiere de la del Bajío, Torreón y de las zonas fronterizas del norte
del país".
— Para nosotros — añade — es
tan importante que fue tema de un panel especial en el I Congreso
Latinoamericano de Alergiología recientemente realizado en Lima.
El Dr. Ramiro Valdés y Valdés,
ortopedista de la capital mexicana, puntualiza que es importante que el
paciente exponga todo lo que tenga que decir. Luego le tocara al medico resumir
y extraer de sus informaciones lo más fundamental. "Después, si fuera el
caso, comienzo con mis preguntas intencionales, concretas", afirma.
II — Obstáculos más frecuentes
De las opiniones con juntas de
; profesionales experimentados, se deducen ciertos inconvenientes
que se presentan con frecuencia. Aunque el medico conceda extraordinaria importancia
a la anamnesis, no ha de olvidar tampoco los aspectos negativos, que pueden
perjudicarle.
Los más citados son los que se
refieren a:
— deficiencias en las explicaciones del
paciente;
— lo que voluntaria o involuntariamente
esconde;
— y las pistas falsas que proporciona.
Incapacidad del paciente '•
— El nivel cultural del
paciente es uno de los factores que se deben considerar en una historia clínica
— comenta el Dr. Sergio Carmona Pifia, cirujano general de México, DF.
Aconseja tenerlo muy en cuenta, principalmente cuando se trata de
personas poco cultas que, en la mayoría de los casos, son oriundas de pueblos o
localidades pequeñas. "Hablan un lenguaje que al medico le es difícil
entender", dice el Dr. Carmona.
Otros profesionales
experimentados están de acuerdo con el cirujano. Muchos de ellos ilustran sus
opiniones con ejemplos típicos. La dificultad proviene de la incultura del
paciente la mayoría de las veces; o de costumbres propias del lugar, otros.
— En efecto. — asevera el Dr.
Contreras — las tensiones emotivas, por ejemplo, pueden generar enfermedades.
Pero ocurre también lo contrario. Cuando las enfermedades tienen un motivo
definido. muchos de esos pacientes atribuyen sus males a lo que denominan mohina,
que para ellos es "'disgusto".
Por su parte, el Dr. Moreno
asegura que están muy diseminadas entre las clases incultas de varias
poblaciones creencias sumamente originales.
— Por ejemplo, — dice — es común la
creencia de que la amigdalectomia confiere esterilidad a las mujeres. Que el
hábito de masticar chiclets puede dilatar el himen de las adolescentes;
o que el glaucoma se haya originado en una noche en que el paciente se lavó el
rostro con agua fría... O dicen que tienen determinada enfermedad ocular porque
antes sufrieron el sarampión...
Sobre esto mismo, cuenta el
Dr. Moreno una anécdota que se originó en una charla con un conocido. Esa
persona le pregunto cierta vez por qué había estudiado medicina "perdiendo
su tiempo, una vez que había proyectado ser oculista..."
Lo que el paciente esconde
Los entrevistados señalan
también determinados tipos de pacientes que crean dificultades durante el
interrogatorio.
La ausencia de dates exactos
que muchos de ellos ocultan
por timidez, cierto pudor, o intento deliberado de poner a prueba la capacidad
profesional, tienen papel negativo en esa etapa de la consulta.
El Dr. Contreras menciona dos
"tipos clásicos" de pacientes: — El extrovertido, que lo cuenta todo.
Y, de tal manera. que es una verdadera lluvia de palabras y obliga al medico a
frenarlo para no perderse en la serie de datos de importancia o carentes de
ella.
El otro tipo es el
introvertido: "aquel que se queda callado. o que había solo cuando se le
pregunta. Se manifiesta tan poco que es difícil extraerle informaciones",
añade el Dr. Contreras.
El cardiólogo ilustra su criterio
relatando un caso:
— Una señora fue internada en un hospital.
Con .algunas informaciones que le fueron extraídas a mucho costo, los médicos
asistentes llegaron a una conclusión diagnóstica: mieloma múltiple. Grande fue
la sorpresa cuando la paciente confeso después que se había caído y la
radiografía reveló claramente una fractura. . .
Sin embargo, cuando el
paciente proporciona informaciones elementales, algunas veces conviene
aparentar falta de memoria, preguntarle lo mismo varias veces fingiendo
olvidos. "De este modo suelen descubrirse trampas que los enfermos ponen
en el camino del médico para probar si realmente saben", comenta el Dr. Steinvurzel.
Las pistas falsas
La mayoría de los facultativos
se han visto repetidas veces frente a pacientes "optimistas" y
"pesimistas". Asimismo han tratado con los que veían en el
diagnostico un medio para atender a sus propios intereses.
— Como aquel que llega al
consultorio, sonriente. y dice: "He sido siempre sano" — cuenta el
Dr. Contreras. — Después. en pleno interrogatorio, se refiere a un cancro
"que tuvo hace 20 años". Luego afirma "que tuvo úlcera en el
estómago". Su optimismo ya no es tal, cuando dice: "tenia próstata
grande". Y acaba insinuando: "creo que estoy enfermo del
corazón..."
¿Y cuando el
"pesimista" se presenta en su consultorio? El Dr. Contreras indica
que se le reconoce cuando llega a la consulta con un dolor en el tórax, por
ejemplo, y esta convencido de que va a tener embolia cerebral porque "me
han dicho que tengo mucha presión..."
Ocurre también que los
"simuladores" acuden al consultorio, "especialmente los
interesados en obtener permiso o jubilación", declara el cardiólogo.
• Son los que tienen un dolor
intenso en el abdomen, tan intenso que no se pueden mover. Pero el examen
físico es negativo. . . O simulan parálisis de un miembro, pero los reflejos
son normales... — dice el Dr. Contreras.
III — Como sacar más provecho
La experiencia de los
facultativos entrevistados da normas sencillas para obtener de la anamnesis
todo lo que sea posible. Representan siempre factores determinantes para un
diagnostico útil.
• Crear un ambiente de
confianza en esa etapa de la consulta;
• proceder a la investigación cuidadosa de
los datos;
• elegir los más útiles, y
• adoptar formularios impresos.
Son los factores aconsejados
para una buena anamnesis. Su aplicación
redundará en ventajas, dicen los facultativos.
Ambiente de confianza
La mayoría de los
profesionales concuerdan en que se debe crear el clima propicio en el
interrogatorio. "Entre medico y paciente tiene que haber confianza y esto
se logra casi siempre con el interrogatorio", dice el Dr. Steinvurzel.
En su opinión, conviene dejar
hablar al paciente "a sus anchas":
— Cuando se ha explayado bien,
cuando ha dicho todo lo que deseaba, se han conseguido dos cosas: conocer buena
parte del mal que lo trajo al consultorio y, lo que es quizá más importante,
compenetrarse de su personalidad. De paso, el enfermo habrá adquirido una
confianza que no tenia cuando entro en el consultorio.
Identificándose con esa
opinión, el Dr. Valdés y Valdés, sugiere a su vez que es indispensable hacer
preguntas que no induzcan a la respuesta inmediata.
—Por ejemplo, del tipo: le duele aquí,
verdad? El paciente poco preparado o nervioso responderá, casi siempre,
afirmativamente — comenta.
Investigación cuidadosa
— Es necesario una búsqueda
minuciosa y completa de todos los elementos capaces de ayudar al medico en la
solución del caso — afirma el Dr. Diego Moreno.
El especialista en
enfermedades
respiratorias es jubilado del
servicio de su especialidad en el hospital Ramos Mejía de Buenos Aires. Sin embargo,
continua asistiendo casi a diario a su sala. Es partidario de dar énfasis al
interrogatorio.
— Si llega a mi consultorio
una joven con un ataque de asma — relata — lo primero que hago es
tranquilizarla. Le hablo con palabras suaves. La invito a que me cuente cosas
de su vida, aunque parezca que no sea relacionan con su enfermedad, y dejo que
hable todo lo que quiera.
El especialista hace una pausa
y prosigue: "Así, sin haberle acercado el oído, sin tocarla, puedo
enterarme de muchos detalles que quizá sean la verdadera causa de su mal. Por
consiguiente, tengo casi seguridad del diagnostico: asma nerviosa".
Como es lógico, no se
satisface con eso. Pero en casos así se limita a recetar sedantes e invitar a
la paciente a registrar su temperatura y volver a visitarlo días después.
Elegir lo indispensable
Es muy útil saber distinguir
los datos de real interés. Entre todo lo que el paciente cuenta hay,
evidentemente, muchas cosas que no ayudan a la formación del diagnostico.
El acierto esta en seguir las
"pistas" buenas y desechar las malas que el paciente presenta
inconscientemente, a veces, y otras con evidente intención de poner a prueba la
capacidad del medico.
— En ocasiones hay que elegir
entre preguntar con insistencia y utilizando los términos más sencillos, o escuchar
lo que el enfermo quiera decirnos — declara el Dr. Alberto Botbol, que ejerce
clínica general en la localidad de Lanús, Buenos Aires.
A través de las primeras
frases, según cree el profesional, se puede ya juzgar cual es la capacidad
intelectual del paciente. De ello se deducirá lo indispensable para obtener una
idea exacta de la procedencia de sus males.
El Dr. Botbol insiste en que
de todos modos la anamnesis debe rematarse con preguntas muy bien dirigidas
hacia lo que se presume en cuanto a diagnóstico, pero sin sugerir jamás la
respuesta.
—
más tarde — agrega — intentaremos sacar a la superficie lo que el paciente
esconde. Y por fin, entre esa "verdadera maleza" que tendremos ante
nosotros en materia de datos, discriminaremos la verdad.
